Ralf Heuberg

Generalagentur der Mannheimer Versicherung AG

Antragsformular Unfallversicherung

Bitte füllen Sie das Antragsformular aus. Nach Eingang Ihrer Daten erhalten Sie einen entsprechenden Antrag mit dem zu zahlenden monatlichen Beitrag per Mail.


Legende:


FFW = Freiwillige Feuerwehr

Vers. Beginn = gewünschter Beginn der Versicherung ( immer zum 1. eines Monats)

IBAN = Bankverbindung